Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Nedir?

Böbrek pelvisi (böbrek havuzcuğu), böbrekte üretilen idrarın toplandığı huni biçimindeki bölümdür. Üreter ise bu idrarı böbrekten mesaneye taşıyan ince ve kaslı kanaldır. Bu iki yapı birlikte üst üriner sistem içinde yer alır. Böbrek pelvisi, üreter, mesane ve idrar kanalının bir bölümü; gerilip yeniden eski hâline dönebilen özel bir değişici epitel hücre (geçiş hücresi) hücre tabakasıyla, yani ürotelyum ile kaplıdır.

Bu hücrelerden gelişen kötü huylu tümörlere ürotelyal karsinom denir. Kanser böbrek pelvisinde ortaya çıktığında renal pelvis kanseri, üreterde geliştiğinde ise üreter kanseri olarak adlandırılır. Her iki bölgedeki tümörler birlikte üst üriner sistem ürotelyal kanseri olarak tanımlanır. Bu terimin İngilizce karşılığı “Upper Tract Urothelial Carcinoma”dır ve ilk harflerinden oluşan UTUC kısaltması tıbbi kaynaklarda sık kullanılır. Ürotelyal karsinom için geçmişte geçiş hücreli kanser veya “transizyonel hücreli karsinom” (TCC) ifadeleri de kullanılılmaktadır.

Bu kanserler, böbreğin idrar üreten dokusundan gelişen böbrek hücreli kanserden farklıdır. Aynı tip ürotelyal hücreler mesanede de bulunduğu için hastalık bazen idrar yollarının birden fazla bölümünü etkileyebilir ve mesanenin de değerlendirilmesi gerekebilir. Tümörler yüzeysel ve düşük dereceli olabileceği gibi, renal pelvis veya üreter duvarının derin tabakalarına ilerleyen yüksek dereceli özellikler de gösterebilir. Hastalığın yeri, büyüklüğü, hücresel derecesi ve yayılma ihtimali; tanı, risk sınıflaması ve tedavi yaklaşımının belirlenmesinde birlikte değerlendirilir.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanseri, Böbrek Kanserinden Farklı mıdır?

Evet, böbrek pelvisi ve üreter kanserleri, yaygın olarak “böbrek kanseri” ‘’RCC’’ denilen hastalıktan tamamen farklıdır. Temel böbrek kanseri farkı, tümörün başladığı hücre ve dokudur. Böbrek kanserlerinin büyük bölümü, kanı süzen ve idrarı oluşturan böbrek parankimi içinden gelişir; en sık görülen türü renal hücreli karsinomdur, yani RCC. Buna karşılık renal pelvis kanseri ve üreter kanseri, idrar yollarının iç yüzeyini kaplayan ürotelyal hücre tabakasından kaynaklanır ve üst üriner sistem ürotelyal kanseri olarak adlandırılır.

Her iki hastalıkta da idrarda kan, yan ağrısı veya görüntülemede tesadüfen saptanan bir kitle gibi benzer bulgular görülebilir. Ancak tümörlerin biyolojik özellikleri ve yayılma biçimleri aynı değildir. Bu nedenle tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleri, endoskopik incelemeler ve biyopsi yaklaşımı farklılaşabilir; evreleme ve risk değerlendirmesi de hastalığın türüne göre yapılır.

Bu hücre farklılığı; tanı, evreleme ve farklı tedavi yaklaşımı gerektirir. Örneğin renal hücreli karsinom vakalarında sadece tümörlü dokunun veya böbreğin alınması sıklıkla yeterli olurken, ürotelyal kanserlerde böbrekle birlikte tüm üreter kanalının çıkarılması ve özel takip protokollerinin uygulanması gerekebilir. Doğru teşhis, en uygun tedavi sürecinin belirlenmesinde kritik rol oynar.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserlerinin Belirtileri Nelerdir?

Böbrek pelvisi ve üreter kanserleri, idrar yolunun iç yüzeyini döşeyen hücrelerden kaynaklanan ve erken dönemde fark edilmesi hayat kurtaran hastalıklardır. Bu rahatsızlıklar geliştiğinde vücut farklı sinyaller verebilir.

Böbrek pelvisi kanseri belirtileri ve üreter kanseri belirtileri şunlardır: 

1. En Önemli Uyarıcı Bulgu: İdrarda Kan Hastalığın en sık ve en önemli belirtisi idrarda kan görülmesidir. Tıpta hematüri olarak adlandırılan bu durum, bazen idrar renginin pembe, kırmızı veya çay rengine dönmesiyle gözle açıkça fark edilir; bazen ise hiçbir renk değişimi olmadan yalnızca yapılan idrar tahlillerinde mikroskopik olarak  saptanabilir. Kanama çoğu zaman ağrısız ve aralıklı olabilir. Bu nedenle bir kez görülüp kaybolması, değerlendirme gereksinimini ortadan kaldırmaz.   

2. İdrar Yolu Tıkanıklığı ve Ağrı Yakınmaları: İkinci önemli belirti grubu, idrar akışının engellenmesine bağlı yakınmalardır.  Tümörün büyümesi veya pıhtılaşma nedeniyle idrar yolu tıkanıklığı gelişebilmekte ve idrar akışını engelleyerek böbrekte şişmeye, yani hidronefroz tablosuna yol açabilmektedir. Buna bağlı olarak hastalarda künt veya şiddetli yan ağrısı ve bel ağrısı yani böbrek ağrısı(renal kolik ağrısı)  hissedilebilir. Böbrek bölgesinde baskı hissi, bulantı ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gelişebilir. 

3. İleri Evre Hastalıkta Görülen Genel Belirtiler Hastalık ilerlediğinde ise vücut genelini etkileyen; sebebi açıklanamayan kilo kaybı, kronik halsizlik, iştahsızlık ve bazen hafif ateş gibi genel şikayetler tabloya eklenebilir. 

Bazı hastalarda hiçbir belirti bulunmaz ve hastalık, başka bir nedenle yapılan ultrason veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme incelemelerinde tesadüfen saptanabilir. İdrarda kan ya da açıklanamayan yan ağrısı kesin olarak kanser anlamına gelmez; ancak nedeninin belirlenmesi için ürolojik değerlendirme gerektirir.

İdrarda Kan Görülmesi Her Zaman Kanser Anlamına Gelir mi?

Hayır, idrarda kan görülmesi her zaman kanser anlamına gelmez. İdrarda kan nedenleri arasında idrar yolu enfeksiyonu, böbrek taşı, böbrek hastalıkları, travma, kanı sulandırıcılar gibi bazı  ilaçlar ve prostat hastalıkları gibi kanser dışı durumlar da bulunur. Tıbbi olarak hematüri adı verilen kanama, gözle görülebilir veya yalnızca idrar tahlilinde mikroskobik olarak saptanabilir.

Bununla birlikte, özellikle ağrısız, tekrarlayan ya da nedeni açıklanamayan hematüri ihmal edilmemelidir. Çünkü idrarda kan; mesane kanseri, böbrek kanseri veya böbrek pelvisi ve üreterden gelişen üst üriner sistem kanseri gibi hastalıkların ilk bulgusu da olabilir. Kanamanın bir kez ortaya çıkıp sonra kaybolması, altta yatan önemli bir neden bulunmadığını göstermez.

Uygun ürolojik değerlendirme; kişinin yaşı, sigara kullanımı, eşlik eden belirtileri ve risk faktörlerine göre idrar tahlili, görüntüleme, sistoskopi veya gerekli görülen başka incelemeleri içerebilir. İnternette belirtileri karşılaştırarak ya da yalnızca idrarın rengine bakarak tanı konulamaz. İdrarda kan fark edildiğinde, nedenin belirlenmesi ve uygun incelemelerin planlanması için üroloji uzmanına başvurulmalıdır.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Neden Oluşur? Risk Faktörleri Nelerdir?

Çoğu hastada böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinin oluşumunu açıklayan tek bir kesin neden gösterilemez. Ancak yapılan klinik araştırmalar, bu hastalığın ortaya çıkma olasılığını belirgin şekilde artıran bazı temel risk faktörleri bulunduğunu ortaya koymaktadır.  Üst üriner sistem ürotelyal kanseri, hücrelerde zamanla gelişen genetik değişiklikler ile çevresel ve kişisel etkenlerin birlikte rol oynaması sonucunda ortaya çıkabilir.

Başlıca Risk Faktörleri

• Sigara ve tütün kullanımı: En önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir. Tütün dumanındaki zararlı maddeler kana geçer ve idrarla atılırken idrar yollarını döşeyen ürotelyal hücrelerle temas edebilir.
• Mesleki kimyasal maruziyet:  Boya, kauçuk, tekstil, deri, metal ve kimya sanayisinde kullanılan bazı aromatik aminlere uzun süreli maruz kalma, hastalık riskini artırabilir. Risk; maruz kalınan maddenin türüne, süresine ve yoğunluğuna göre değişir.
• Önceki ürotelyal kanser öyküsü: Daha önce mesane kanseri veya başka bir idrar yolu ürotelyal kanseri geçirmiş kişilerde renal pelvis kanseri ya da üreter kanseri gelişme olasılığı artabilir. Mesane kanseri hikayesi olan hastalarda böbrek pelvisi ve üreter kanseri görülme olasılığı yaklaşık %3–5 dir, bu yüzden idrar yollarının diğer bölümlerinin uygun aralıklarla kontrol edilmesi önemlidir. 
• Kronik irritasyon: Uzun süren böbrek taşları, tekrarlayan enfeksiyonlar ve kronik idrar yolu tahrişi, özellikle nadir görülen skuamöz hücreli kanser türleriyle ilişkili olabilir.
• Yaş: Hastalık ileri yaşlarda daha sık görülür. Ancak yalnızca yaş, tek başına kanser gelişeceği anlamına gelmez. 
• Aile öyküsü ve kalıtsal yatkınlık: Özellikle Lynch sendromu gibi kalıtsal kanser sendromları, üst üriner sistem ürotelyal kanseri riskini artırabilir.

Herhangi bir risk faktörü bulunmaması hastalığı tamamen dışlamaz. Aynı şekilde, bir veya daha fazla risk faktörünün bulunması da kişide kesin olarak kanser gelişeceği anlamına gelmez.

Lynch Sendromu ile Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Arasında İlişki Var mıdır?

Evet. Lynch sendromu, DNA’daki hataları onaran MSH2, MSH6, MLH1 ve PMS2 adlı MMR genlerinde kalıtsal değişiklikler bulunmasıyla ilişkili bir kalıtsal kanser durumları arasında yer alır. Bu durum, kalın bağırsak ve rahim kanserlerinin yanı sıra böbrek pelvisi veya üreterden gelişen üst üriner sistem ürotelyal kanseri riskini de artırabilir. Ancak üst idrar yolu kanseri bulunan her hastada Lynch sendromu olduğu anlamına gelmez.

Genetik değerlendirme özellikle şu durumlarda gündeme gelebilir:

• Kanserin genç yaşta ortaya çıkması,
• Güçlü aile öyküsü bulunması,
• Hastada veya yakın akrabalarında Lynch sendromuyla ilişkili birden fazla kanser görülmesi,
• Tümör testi sonucunda MMR protein kaybı veya mikrosatellit instabilitesi saptanması.

Tümör testi, biyopsiyle veya ameliyatla alınan kanser dokusunda hücresel onarım bozukluğunu araştırır; tek başına kalıtsal hastalık tanısı koymaz. Şüpheli sonuçlarda genetik danışmanlık alınarak kan örneğinden kalıtsal gen testi planlanabilir. Böylece hastanın yanı sıra risk taşıyabilecek aile bireylerinin izlemi de değerlendirilebilir. Her hastaya otomatik olarak kalıtsal gen testi yapılması yerine yaş, kişisel kanser öyküsü, aile öyküsü ve tümör bulguları birlikte değerlendirilmelidir.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserlerinin Tanısı Nasıl Konulur?

Böbrek pelvisi ve üreter kanseri tanısı, tek bir incelemeye değil; yakınmaların, laboratuvar sonuçlarının, görüntüleme bulgularının ve gerektiğinde endoskopik değerlendirmelerin birlikte yorumlanmasına dayanan adım adım ilerleyen çok yönlü bir inceleme süreci gerektirir.

 .

Tanı Sürecinin Temel Aşamaları

• Yakınmalar ve hasta öyküsü: İlk aşamada idrarda kan, yan veya bel ağrısı, tekrarlayan enfeksiyonlar ve kilo kaybı gibi şikâyetler sorgulanır. Sigara kullanımı, mesleki kimyasal maruziyet, daha önce geçirilmiş mesane kanseri ve aile öyküsü de değerlendirilir.
• Laboratuvar incelemeleri: İdrar tahlili ile gözle görülmeyen kanama ve enfeksiyon bulguları araştırılır. Kan testleriyle böbrek fonksiyonu değerlendirilir; bu bilgi hem görüntüleme yönteminin hem de olası tedavinin planlanmasında önemlidir.
• Görüntüleme: Kontrast madde kullanılmasına engel yoksa en sık tercih edilen yöntem BT ürografidir. Bu inceleme böbrek pelvisini, üreterleri, olası tıkanıklığı(hidronefroz) ve çevre dokuları değerlendirmeye yardımcı olur. Uygun olmayan hastalarda MR ürografi gibi alternatifler düşünülebilir.
• Mesanenin değerlendirilmesi: Aynı hücre tipinden mesane tümörü eşlik edebileceği olasılığına karşı sistoskopi ile mesanenin içi incelenmesi gereklidir. İdrarda dökülen anormal hücreleri araştıran sitoloji, özellikle yüksek dereceli tümör şüphesinde destekleyici olabilir.
• Endoskopik inceleme: Görüntüleme ve sitoloji tanı veya risk sınıflaması için yeterli değilse üreteroskopi (URS) yapılabilir. Bu işlemle tümör doğrudan görülür ve gerekli durumlarda biyopsi alınır.

Ankara böbrek pelvisi ve üreter kanserleri değerlendirmesinde de testler, hastanın bulguları ve böbrek fonksiyonlarına göre kişiye özel seçilir. Görüldüğü üzere tek bir test her hastada kesin ve yeterli bilgi sağlamaz. 

BT Ürografi ve MR Ürografi Ne Gösterir?

BT ürografi, böbrek pelvisi ve üreterlerin değerlendirilmesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi, genellikle damar yoluyla verilen kontrast madde sonrasında farklı zamanlarda görüntüler alınarak gerçekleştirilir. 

Bu inceleme ile şunlar değerlendirilir:

• Tümör yeri ve yaklaşık tümör boyutu,
• İdrar yolunda dolum kusuru veya duvar kalınlaşması,
• İdrar yolu tıkanıklığı ve böbrekte genişleme,
• Tümörün çevre dokulara ilerleme şüphesi,
• Büyümüş lenf nodu ve karın bölgesindeki olası yayılım bulguları

hakkında bilgi sağlayabilir. Bu nedenle BT ürografi hem tanıya yardımcı olur hem de klinik evreleme ve tedavi planlamasında önemli bir yer tutar.

MR ürografi, radyasyon kullanılmadan manyetik alanla görüntü elde eder. İyotlu kontrast madde alerjisi bulunan, radyasyonun sakıncalı olduğu veya BT ürografinin uygun olmadığı seçilmiş hastalarda gündeme gelebilir. Bununla birlikte küçük üst idrar yolu tümörlerini göstermede BT ürografiden daha az duyarlı olabilir.

Hangi yöntemin kullanılacağı; hastanın böbrek fonksiyonu, kontrast maddeye uygunluğu, gebelik olasılığı ve önceki görüntüleme sonuçlarına göre kişiye özel planlanır. Görüntüleme tümörün yerini ve yayılım şüphesini gösterebilir; ancak tek başına tümörün hücresel türünü, derecesini veya kesin evresini belirleyen patolojik incelemenin yerini tutmaz. Gerektiğinde üreteroskopi, sitoloji ve biyopsi ile tamamlanır.

Sistoskopi ve İdrar Sitolojisi Neden Yapılır?

Böbrek pelvisi ve üreter kanserleri, idrar yollarının iç yüzeyini kaplayan ürotelyal hücrelerden gelişir. Aynı ürotelyal doku mesanede de bulunduğu için, üst idrar yollarında tümör şüphesi olan hastalarda mesanenin ayrıca değerlendirilmesi gerekir. Böbrek pelvisi veya üreterde ürotelyal kanser bulunan hastaların tanı sırasında eş zamanlı veya farklı zamanlarda  %17-30 mesane kanseri olasılığı vardır. Bu yüzden idrar yollarının diğer bölümlerinin uygun aralıklarla sistoskopi ile kontrol edilmesi önemlidir. 

Sistoskopi, ince ve kameralı bir aletle idrar kanalından girilerek mesanenin iç yüzeyinin doğrudan incelenmesidir. Temel amacı, üst üriner sistem tümörüne eşlik edebilecek eş zamanlı mesane tümörünü saptamak veya dışlamaktır. Görüntüleme yöntemleri mesaneyi değerlendirse de küçük ya da yüzeysel lezyonlarda sistoskopinin sağladığı doğrudan incelemenin yerini her zaman tutmaz.

İdrar sitolojisi ise idrara dökülen anormal hücrelerin mikroskop altında araştırılmasıdır. Özellikle yüksek dereceli tümör ve karsinoma in situ gibi belirgin hücresel değişiklikler hakkında değerli bilgi sağlayabilir. Ancak normal sonuç kanseri kesin olarak dışlamaz; pozitif sonuç da tümörün mesane, renal pelvis veya üreterdeki yerini tek başına kesinleştirmez.

Gerekli durumlarda üreteroskopi sırasında şüpheli taraftaki üreterden  alınan idrar örneğinden yapılan selektif sitoloji, normal yolla verilen idrar örneğine göre üst idrar yolundaki ürotelyal kanser hakkında daha hedefli bilgi sağlayabilir. Sistoskopi ve sitoloji; BT ürografi, üreteroskopi ve gerektiğinde biyopsi bulgularıyla birlikte değerlendirilir.

Üreteroskopi ve Biyopsi Ne Zaman Gerekir?

Böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinin tanı sürecinde görüntüleme yöntemleri ve tahliller önemli ipuçları sunsa da bazı durumlarda idrar yollarının içerisini doğrudan görmek ve doku örneği almak gerekebilir. Bu yöntem her hastada standart olarak veya mutlaka aynı sırayla uygulanmaz.

Üreteroskopi, idrar kanalından ve mesaneden doğal yolla ilerletilen ince bir kamera ile üreterin ve böbrek pelvisinin içinin görülmesini sağlayan endoskopik incelemedir. Fleksibl üreteroskopi, özellikle böbrek içindeki toplayıcı sisteme ulaşarak şüpheli lezyonun yerini, boyutunu ve birden fazla odakta bulunup bulunmadığını değerlendirmeye yardımcı olur.

Üreteroskopi ve tümör biyopsisi özellikle şu durumlarda gündeme gelebilir:

• BT ürografi ve idrar sitolojisi tanıyı veya risk sınıflamasını yeterince açıklamıyorsa,
• Görüntülemede saptanan alanın doğrudan incelenmesi gerekiyorsa,
• Böbrek koruyucu tedavi düşünülüyor ve tümörün özelliklerinin daha ayrıntılı bilinmesi isteniyorsa,
• Şüpheli bölgeden selektif sitoloji veya doku örneği alınması tedavi kararını etkileyebilecekse.

İşlem sırasında görülen lezyondan alınan tümör biyopsisi, patoloji incelemesiyle kanserin hücresel yapısı ve tümör derecesi hakkında bilgi sağlayabilir. Bu sonuç, görüntüleme ve sitoloji bulgularıyla birlikte değerlendirilerek düşük veya yüksek riskli hastalık ayrımına katkıda bulunur. Ancak küçük biyopsi örnekleri, tümörün duvarın ne kadar derinine ilerlediğini her zaman gösteremeyebilir; bu nedenle kesin evreyi tek başına belirlemez.

Üreteroskopi her hastada mutlaka veya aynı tanı sırasıyla uygulanmaz. Yararları; enfeksiyon, kanama, üreter yaralanması, daralma, geçici stent gereksinimi ve anesteziye bağlı olası risklerle birlikte hekim tarafından değerlendirilir. İşlem, tanı ve tedavi planını anlamlı biçimde etkileyebilecek seçilmiş hasta için kişiye özel planlanır.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserlerinde Evre ve Tümör Derecesi Ne Anlama Gelir?

Böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinde evre ile tümör derecesi, tedavi planı ve risk sınıflamasında birlikte değerlendirilen ancak farklı özellikleri gösteren iki temel kavramdır. Tümör derecesi, kanser hücrelerinin patoloji incelemesindeki görünümünü ve biyolojik saldırganlık potansiyelini ifade eder, Düşük dereceli tümörler: genellikle daha yavaş ilerleme eğilimindedir.Yüksek dereceli tümörler: Derin dokulara ilerleme ve yayılma olasılığı daha yüksek olabilir.

Hastalığın Evresi yani yayılım düzeyi ise uluslararası TNM evreleme sistemi ile belirlenir. T: tümörün organ duvarındaki invazyon derinliğini, kas tabakası veya çevre doku tutulumunu, N: olası lenf nodu sıçramasını ve M: uzak organlara metastaz yapıp yapmadığını tanımlar.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserlerinde TNM evreleme şu şekilde yapılmaktadır: 

• Evre 0a – Ta: Yüzeyde sınırlı, invazyon göstermeyen papiller tümör.
• Evre 0is – Tis: Yüzeyle sınırlı karsinoma in situ.
• Evre I – T1: Tümör ürotelyum altındaki bağ dokusuna ilerlemiştir.
• Evre II – T2: Tümör kas tabakasına ulaşmıştır.
• Evre III – T3: Renal pelvis tümöründe peripelvik yağ dokusu veya böbrek parankimi; üreter tümöründe üreter çevresi yağ dokusu tutulmuştur.
• Evre IV: Komşu organ veya ileri çevre doku tutulumu, bölgesel lenf nodu yayılımı ya da uzak metastaz bulunur.

Klinik ve Patolojik Evre Farkı: BT, sitoloji, üreteroskopi ve biyopsiyle belirlenen klinik evre, mevcut bulgulara dayanan bir tahmindir. Ameliyat sonrasında çıkarılan dokunun tamamının incelenmesiyle belirlenen patolojik evre daha ayrıntılı olabilir ve klinik evreden farklı çıkabilir. Bu nedenle evre, tümör derecesi, lenf nodu durumu ve metastaz bulguları birlikte değerlendirilerek kişiye özel tedavi planı oluşturulur.

Düşük Riskli ve Yüksek Riskli Hastalık Ayrımı Nasıl Yapılır?

Üst üriner sistem ürotelyal kanserlerinde (UTUC) doğru tedavi stratejisini belirlemenin ilk ve en önemli adımı hastanın risk profilini doğru çıkarmaktır. Böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinde UTUC risk sınıflaması, tek bir test veya bulguya göre yapılmaz. Görüntüleme, idrar sitolojisi, üreteroskopik görünüm, tümör biyopsisi ve hastalığın idrar yolundaki dağılımı birlikte değerlendirilir.

Düşük Riskli Hastalığı Destekleyen Özellikler

• Biyopside düşük dereceli tümör saptanması,
• Sitolojide yüksek dereceli kanser bulgusu bulunmaması,
• Görüntülemede idrar yolu duvarına invazyon şüphesi olmaması,
• Genellikle tek odaklı, sınırlı ve tamamen endoskopik olarak tedavi edilebilir bir lezyon bulunması.

Yüksek Riskli Hastalığı Düşündüren Özellikler

• Biyopside yüksek dereceli tümör veya sitolojide yüksek dereceli hücreler,
• Bilgisayarlı tomografide duvarın derin tabakalarına ya da çevre dokulara invazyon şüphesi,
• Hidronefroz veya idrar yolu tıkanıklığı,
• Büyük tümör boyutu, çok odaklı tümör ya da düz ve saldırgan görünümlü lezyon,
• Lenf nodu tutulumu veya saldırgan patolojik hücre tiplerinin bulunması.

Bu ölçütlerin ağırlığı aynı değildir. Özellikle biyopsi derecesi, sitoloji ve görüntülemedeki invazyon bulguları daha güçlü belirleyicilerdir; tümör boyutu, çok odaklılık ve hidronefroz ise tek başına kesin yüksek risk anlamına gelmez.

Bu karar süreci tedaviyi doğrudan etkiler. Düşük riskli seçilmiş hastalarda böbrek koruyucu tedavi öncelikle değerlendirilebilir. Yüksek riskli hastalıkta ise çoğunlukla böbrek, üreter ve mesaneye giriş bölümünü kapsayan radikal cerrahi gündeme gelir. Nihai karar, tüm bulgular ile hastanın böbrek fonksiyonu ve genel durumu birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilir.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserlerinde Tedavi Nasıl Planlanır?

Böbrek pelvisi ve üreter kanseri tedavisi, standart ve tek tip bir prosedür olmayıp tamamen hastanın ve hastalığın dinamiklerine göre kişiselleştirilen bir süreçtir. Böbrek pelvisi ve üreter kanseri tedavisi, yalnızca tümörün varlığına göre değil; hastalığın özellikleri ve kişinin genel durumu birlikte değerlendirilerek planlanır. Kararda risk grubu, klinik evre, tümör yeri ve boyutu, tek ya da çok odaklı olması, görüntülemede invazyon şüphesi ve biyopsi derecesi önem taşır.

Tedavi planlanırken şu noktalar göz önünde bulundurulur:

• Böbrek fonksiyonu ve karşı böbreğin çalışma durumu,
• Tümörün böbrek pelvisinde veya üreterin hangi bölümünde bulunduğu,
• Hastanın yaşı, ek hastalıkları ve ameliyata uygunluğu,
• Tedavinin olası yararları, riskleri ve hasta tercihi.

Düşük risk grubundaki seçilmiş hastalarda böbreği ve idrar kanalını muhafaza etmeyi amaçlayan böbrek koruyucu tedavi öncelikle değerlendirilebilir. Üreteroskopik lazer tedavisi veya uygun yerleşimli üreter tümörlerinde sınırlı cerrahi (segmental üreterektomi) uygulanabilir. Bu yaklaşım böbreği korumayı amaçlar; ancak düzenli ve yakın takip gerektirir.

Yüksek riskli, lokalize hastalıkta standart yaklaşım çoğunlukla böbreğin, üreterin ve üreterin mesaneye girdiği küçük bölümün birlikte çıkarıldığı radikal nefroüreterektomidir. Bununla birlikte tek böbrek, iki taraflı hastalık veya ciddi böbrek yetersizliği gibi özel durumlarda karar kişiselleştirilebilir.

İleri evre veya yayılmış hastalıkta ameliyat öncesi ya da sonrası kemoterapi, immünoterapi ve diğer sistemik tedavi seçenekleri gündeme gelebilir. Özellikle karmaşık olgularda tedavinin üroloji, medikal onkoloji, radyoloji ve patoloji uzmanlarının yer aldığı multidisipliner konsey tarafından değerlendirilmesi uygun olabilir.

Böbrek Koruyucu Tedaviler Kimler İçin Uygun Olabilir?

Üst üriner sistem kanserlerinde temel amaç hastalığı tamamen kontrol altına almak olsa da uygun vakalarda organdan vazgeçmeden tedavi sağlamak mümkündür. Böbrek koruyucu tedavi, böbrek ve üreterin tamamını çıkarmadan tümörün ortadan kaldırılmasını amaçlar. Bu yaklaşım, öncelikle düşük riskli UTUC özellikleri taşıyan ve tümörün tamamen tedavi edilmesi ile yakın takibin mümkün olduğu seçilmiş hastalarda değerlendirilir.

Böbrek Koruyucu Tedaviler şu hastalar için uygun olabilir:  

• Biyopsi ve sitolojide düşük dereceli hastalık bulunması,
• Görüntülemede derin dokuya ilerleme veya çevre dokulara yayılım şüphesi olmaması,
• Tümörün teknik olarak bütünüyle görülebilir ve tedavi edilebilir olması,
• Hastanın sık kontrolleri ve gerektiğinde tekrar işlemleri kabul edebilmesi.

Üreteroskopik tümör tedavisi sırasında ince bir kamera ile doğal idrar yolundan ulaşılan lezyon, çoğunlukla endoskopik lazer kullanılarak kesilir veya yakılır. Böbrek pelvisindeki, üreteroskopla ulaşılması güç seçilmiş tümörlerde perkütan tedavi düşünülebilir. Özellikle üreterin mesaneye yakın bölümündeki uygun tümörlerde ise kanserli kısmın çıkarıldığı segmental üreter rezeksiyonu, böbreği koruyan bir diğer seçenektir.

Bu yöntemlerin en önemli avantajı böbrek fonksiyonunu koruma olasılığıdır. Ancak üst idrar yolunda tümör tekrarı, yeni işlem gereksinimi, üreterde daralma ve tümörün derecesi veya derinliğinin başlangıçta eksik değerlendirilmesi gibi riskler bulunur. Bu nedenle yakın takip; üreteroskopi, idrar sitolojisi ve görüntüleme kontrolleri gerekir. Olası nüks durumlarında ek girişimler gerekebileceği için karar, hekim ve hasta tarafından riskler dengelenerek verilmelidir.

Her düşük riskli hasta otomatik olarak bu tedavilere uygun değildir. Karar; tümörün yeri, büyüklüğü, odağı, böbrek fonksiyonu, karşı böbreğin durumu ve hasta tercihi birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilmelidir.

Radikal Nefroüreterektomi Nedir ve Ne Zaman Gündeme Gelir?

Radikal nefroüreterektomi, kanser bulunan taraftaki böbrek ve üreterin çıkarılması ile üreterin mesaneye girdiği bölümün, yani mesane manşetinin, birlikte alınmasını içeren cerrahi işlemdir. Üreterin tamamının ve mesane bağlantısının çıkarılması, bu bölgede tümör kalması veya daha sonra tekrarlaması riskini azaltmayı amaçlar.

Bu ameliyat, özellikle böbrek pelvisi veya üreterde yerleşmiş yüksek riskli UTUC saptanan ve hastalığı uzak organlara yayılmamış hastalarda temel cerrahi seçenek olarak değerlendirilir. 

Tedavi kararı şu özelliklere göre kişiselleştirilir:

• Biyopside yüksek dereceli tümör bulunması,
• Görüntülemede kas tabakası veya çevre dokuya ilerleme şüphesi,
• Tümörün yeri, büyüklüğü ve çok odaklı olması,
• Hastanın karşı böbreğinin işlevi ve genel sağlık durumu.

Ameliyat sırasında tümörün yerleşimi ve tahmini evresine göre bölgesel lenf nodu değerlendirmesi veya belirli anatomik alanlardaki lenf bezlerinin çıkarılması da gündeme gelebilir.

Radikal nefroüreterektomi; açık cerrahi, laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi ile uygulanabilir. Açık yöntemde daha geniş bir kesi kullanılırken, laparoskopik ve robotik yöntemlerde ameliyat küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve cerrahi aletlerle gerçekleştirilir. Yöntem seçimi; tümörün evresi ve yerleşimi, önceki ameliyatlar, hastanın vücut yapısı, ek hastalıkları ve cerrahi ekibin deneyimine göre yapılır. Her üç yaklaşımda da temel amaç, böbrek, üreter ve mesane bağlantısının olduğu mesane kısmının kanser cerrahisi ilkelerine uygun biçimde eksiksiz çıkarmaktır. Ameliyatın başarısı uygulanan teknolojiden ziyade tümörün biyolojik davranışına ve doğru cerrahi prensiplerin uygulanmasına bağlıdır.

Üreterin Bir Bölümünün Çıkarılması Hangi Durumlarda Düşünülebilir?

Segmental üreterektomi, tümörlü üreter bölümünün güvenli sınırlarla çıkarılması ve idrar yolunun devamlılığının yeniden sağlanmasıdır. Amaç, uygun hastalarda tümörlü bölümü tedavi ederken böbreği ve böbrek fonksiyonunu korumaktır.

Bu yaklaşım, üreterle sınırlı lokalize üreter tümörü bulunan seçilmiş hastalarda düşünülebilir:

• Tümörün üreterdeki konumu, uzunluğu ve tek ya da çok odaklı olması,
• Biyopsi derecesi ve görüntülemede invazyon şüphesi,
• Tümörün temiz bir cerrahi sınır bırakılarak tamamen çıkarılabilmesi,
• Karşı böbreğin durumu, genel sağlık ve yakın takibe uyum

Üreterin mesaneye yakın alt bölümündeki uygun tümörlerde distal üreterektomi daha sık gündeme gelir. Hastalıklı bölüm çıkarıldıktan sonra sağlam üreter ucu mesaneye yeniden dikilir; bu işlem üreterin yeniden mesaneye bağlanması(üreteroneosistostomi) olarak tanımlanır. Daha yukarı yerleşimli seçilmiş tümörlerde ise üreterin çıkarılan bölümünün iki ucu birleştirilebilir veya farklı bir onarım yöntemi gerekebilir.

Ameliyat sırasında cerrahi sınırların tümörden arınmış olduğunun doğrulanması önemlidir. Yüksek risk özellikleri bulunan seçilmiş hastalarda bölgesel lenf nodu değerlendirmesi de yapılabilir. Segmental cerrahi böbreği koruyabilse de üst idrar yolunda veya mesanede tümör tekrarı ihtimalini tamamen ortadan kaldırmaz. Bu nedenle görüntüleme, sistoskopi, sitoloji ve gerektiğinde üreteroskopiyi içeren yakın takip gerekir.

Kemoterapi, İmmünoterapi ve Mesane İçi Tedavilerin Yeri Nedir?

Böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinin tedavisinde cerrahi müdahalelerin yanı sıra ilaç bazlı ilaç tedavileri de önemli bir yere sahiptir. Böbrek pelvisi ve üreter kanserlerinde ilaç tedavileri; hastalığın evresi, ameliyat sonrası patoloji bulguları, böbrek fonksiyonu, genel sağlık durumu ve daha önce uygulanan tedavilere göre planlanır. Bu nedenle her hastada aynı tedavi sırası kullanılmaz.

Sistemik Tedaviler Hangi Aşamalarda Uygulanabilir?

• Ameliyat öncesinde: Görüntüleme, sitoloji ve biyopsi bulgularıyla yüksek dereceli, kas tabakasına ilerleme olasılığı yüksek, yüksek riskli ve seçilmiş hastalarda platin bazlı kemoterapi, yani neoadjuvan kemoterapi gündeme gelebilir. Bu yaklaşımın önemli avantajlarından biri, radikal nefroüreterektomi öncesinde böbrek fonksiyonları daha iyi durumdayken sisplatin bazlı tedavinin uygulanabilmesidir; çünkü ameliyat sonrasında böbrek fonksiyonlarının azalması bazı hastaların bu tedaviyi almasını güçleştirebilir.
• Ameliyat sonrasında: Çıkarılan dokuda kas tabakasına ilerleme, çevre doku tutulumu veya lenf nodu yayılımı saptanırsa adjuvan kemoterapi değerlendirilebilir. Platin tedavisine uygun olmayan veya bu tedaviyi kabul etmeyen seçilmiş yüksek riskli hastalarda adjuvan immünoterapi, yararları ve riskleri açıklanarak onkoloji ekibiyle görüşülebilir.
• İleri veya metastatik hastalıkta: Kemoterapi, immünoterapi ve diğer sistemik tedavi seçenekleri; hastalığın yayılımı, tümörün biyolojik özellikleri, böbrek fonksiyonu ve önceki tedavilere göre planlanabilir.

Radikal nefroüreterektomi sonrasında uygun hastalarda mesaneye tek doz ameliyat sonrası mesane içi kemoterapi verilmesi, mesanede yeni tümör gelişme riskini azaltmak amacıyla değerlendirilebilir. Bu lokal uygulama sistemik tedavinin yerine geçmez ve vücudun diğer bölgelerindeki hastalığı tedavi etmez. Her hastaya otomatik uygulanmaz; ameliyatın özellikleri ve olası idrar kaçağı veya iyileşme sorunları dikkate alınır.

Tedavi kararı, üroloji ve medikal onkoloji uzmanlarının katıldığı multidisipliner değerlendirmeyle kişiye özel verilmelidir.

Tedavi Sonrası Böbrek Fonksiyonu ve Kanser Takibi Nasıl Yapılır?

Üst üriner sistem ürotelyal kanseri geçiren hastalarda takibin iki temel ayağı bulunur: böbrek fonksiyonu kontrolü ve nüks izlemi. Ameliyat sonrası takip, uygulanan tedavinin türüne, tümörün evre ve derecesine, risk grubuna, böbrek fonksiyonuna ve hastanın genel durumuna göre kişiye özel planlanır. Böbrek koruyucu tedavi uygulanan hastalarda üst idrar yolunda yeniden tümör gelişme olasılığı nedeniyle takip genellikle daha yoğun olur. Radikal nefroüreterektomi sonrasında ise mesane, karşı üst üriner sistem ve olası bölgesel ya da uzak yayılım değerlendirilir.

Tedaviden sonra takiplerde yapılacaklar şunlardır: 

• Mesane takibi: Üst üriner sistem ürotelyal kanserinden sonra mesanede yeni tümör gelişebilir. Bu nedenle mesane nüksü, düzenli sistoskopi ile araştırılır; gerekli durumlarda idrar sitolojisi de değerlendirmeye eklenir.
• Üst idrar yolları: Böbrek koruyucu tedaviden sonra tedavi edilen bölge ve radikal ameliyattan sonra karşı üst idrar yolu, çoğunlukla BT ürografi veya hastaya uygun başka görüntüleme yöntemleriyle izlenir. Endoskopik tedavi uygulanan ya da şüpheli bulgusu bulunan seçilmiş hastalarda üreteroskopi gerekebilir.
• Böbrek fonksiyonu: Kan testlerinde kreatinin ve eGFR izlenerek kalan böbrek dokusunun çalışma düzeyi değerlendirilir. Gerektiğinde idrar tahlili, tansiyon ve kullanılan ilaçlar da gözden geçirilir.

Tek böbrekle yaşam, kalan böbreğin yeterli çalıştığı birçok hastada normal günlük yaşamla sürdürülebilir. Böbrek fonksiyonunda azalma saptanırsa kontrastlı incelemeler ve bazı ilaçlar buna göre planlanır; gerektiğinde nefroloji görüşü alınabilir.

Takip aralıkları herkeste aynı değildir. Risk yükseldikçe, daha önce mesane kanseri geçirilmişse veya şüpheli bir bulgu gelişirse kontroller sıklaştırılabilir; uzun süre hastalıksız izlenen hastalarda ise takip planı hekim değerlendirmesiyle yeniden düzenlenebilir.

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Hakkında Sıkça Sorulan Sorular (SSS)

Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Aynı Hastalık mıdır?

Evet, Renal pelvis kanseri ve üreter kanseri, çoğunlukla aynı hücre tipi olan ürotelyal hücrelerden gelişir ve birlikte üst üriner sistem ürotelyal kanseri olarak adlandırılır. Ancak tümörlerin farklı yerleşim göstermesi önemlidir. Tümörün böbrek pelvisinde veya üreterin hangi bölümünde bulunduğu, uygulanacak cerrahi yöntemi ve böbreği koruyucu tedavi seçeneklerinin uygunluğunu etkileyebilir.

Üreter Kanseri İdrar Akışını Engeller mi?

Evet. Üreter kanseri, idrar kanalını daraltarak idrar akışını bozan tıkanıklık oluşturabilir. İdrarın böbrekten mesaneye geçememesi hidronefroz, yani böbrekte şişme, yan ağrısı ve zamanla böbrek fonksiyonunda azalmaya yol açabilir. Ancak her idrar yolu tıkanıklığı kanser kaynaklı değildir; taş, darlık ve başka hastalıklar da benzer tablo oluşturabilir. Nedeni belirlemek için görüntüleme ve ürolojik değerlendirme gerekir.

Böbrek Pelvisi veya Üreter Kanseri Mesaneye Yayılır mı?

Ürotelyumun geniş yapısından kaynaklanan ürotelyal alan etkisi nedeniyle bu tümörler mesanede eş zamanlı veya sonradan ortaya çıkabilir. Böbrek pelvisi veya üreter kanserine eş zamanlı mesane tümörü eşlik edebilir ya da tedaviden sonra mesane nüksü gelişebilir. Bu durum her zaman kanserin doğrudan mesaneye yayıldığı anlamına gelmez; tüm ürotelyal dokuyu etkileyebilen ürotelyal alan etkisi ile de ilişkili olabilir. Bu nedenle düzenli sistoskopi ve kişiye özel takip önemlidir.

Böbrek Koruyucu Tedaviden Sonra Kanser Tekrarlar mı?

Evet,  böbrek koruyucu tedavi nüksü ve lokal nüks  gelişme ihtimali vardır ve bu risk tümörün biyolojik risk özelliklerine göre değişir. Bu nedenle üreteroskopi, BT ürografi, sistoskopi ve sitolojiyi içerebilen yakın takip gerekir. Süreçte tekrarlama saptansa dahi uygun hastalarda endoscopic yaklaşımlarla tekrar tedavi veya gerekirse radikal cerrahiler güvenle planlanabilir.

Radikal Nefroüreterektomi Sonrası Tek Böbrekle Yaşanabilir mi?

Evet, nefroüreterektomi sonrası diğer böbrek sağlıklı ve yeterli kapasitede çalışıyorsa tek böbrekle yaşam kaliteden ödün vermeden sürdürülebilir.

Nefroüreterektomi sonrası böbrek fonksiyonu; kreatinin, eGFR ve idrar testleriyle, tansiyon ise düzenli ölçümlerle kişiye göre izlenir. Ameliyat öncesinde karşı böbreğin çalışma kapasitesi değerlendirilir. Böbrek fonksiyonunda azalma, idrarda protein veya kontrolsüz tansiyon gelişirse nefroloji takibi gündeme gelebilir.

Bu Kanserler İçin Tarama Testi Var mıdır?

Genel toplum için standart bir üst üriner sistem kanseri taraması veya rutin tarama programı yoktur. Ancak, Lynch sendromu, güçlü kişisel ya da aile öyküsü gibi yüksek risk durumlarında izlem, ilgili uzmanlarca kişiye özel planlanabilir. Gözle görülen veya yalnızca tahlilde saptanan hematüri (idrarda kan) geciktirilmemeli; nedeninin belirlenmesi için ürolojik değerlendirme yapılmalıdır.

Ankara’da Böbrek Pelvisi ve Üreter Kanserleri Değerlendirmesi İçin Randevu

İdrarda kan görülmesi, BT veya MR görüntülemede böbrek pelvisi ya da üreterde şüpheli bir bulgu saptanması veya mevcut tanı nedeniyle ayrıntılı değerlendirme gerekebilir. Ankara böbrek pelvisi ve üreter kanserleri değerlendirmesinde mevcut görüntüleme kayıtları, idrar sitolojisi, patoloji sonuçları ve önceki tedaviler birlikte incelenir. Ankara’da üst üriner sistem kanseri değerlendirmesi sırasında hastalığın risk grubu, böbrek fonksiyonu ve uygun tedavi seçenekleri kişiye özel olarak ele alınır. Üroloji muayenesi, ikinci görüş veya tedavi planlaması için randevu oluşturulabilir.